看護師の業務範囲の拡大と課題

「療養上の世話」と「診療の補助」に分類される看護師の業務。前者は看護師が自立的な権限と責務を持って行いますが、後者はいわゆる医師の指示のもとに行われます。

これは、医事法制において、診療行為、つまり医行為を自身の判断によって実施できるのは医師に限定されているためです。看護師は一定の医行為(診療の補助行為)について、看護師が実施できるかどうかという医師の医学的判断の下で実施していることになるわけです。

しかし、その境界線は極めて曖昧です。医療機関が診ている領域や、その機関が提供する医療の質、さらには人的資源の量や質によっても異なってきます。現場サイドで言えば、かかわる医師、看護師の管形成にも大きく栄枯湯されています。簡単にいえば、医師が行うべきなのか看護師が行うべきなのかという基準が明確になっていない部分が非常に多くあるということです。

さまざまな調査で、相当な医行為、判断を実質的に行っている看護師がいることが判明しています。それは現場の医療職であればおそらく誰でもわかっていて、しかし表沙汰にしてしまうと現場は回っていかないので、暗黙のうちに行われてきているということでしょう。

このグレーゾーンをどうするか、という議論に一つの方向性を示すことが、厚生労働省の「チーム医療の推進に関する検討会」の狙いの一つだったと思われます。この検討会は、現在「チーム医療推進会議」となり、看護業務に関する検討は「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ(WG)」で行われています。

特定看護師(仮称)という言葉は、この検討会の中で出てきました。これは、1つの職種ではなく「枠組み」ととらえられるものです。つまり、保健師、助産師、看護師、准看護師と並んで「特定看護師」という新たな職種が誕生するわけではなく、「専門的な臨床実践能力を有する看護師に対して業務範囲を拡大する新たな枠組み」なのです。

便宜上「特定看護師」と仮称されて議論が進められてきましたが、同会議でこの名称は「業務独占」でも「名称独占」でもなく、国の認証資格であることが確認されました。それでは、特定看護師にかかる枠組みとは具体的にはどのようなものなのでしょうか? ポイントは丸1実際の業務のあり方、②要請過程に絞られると思います。

特定看護師として認証を受けるための条件は、①看護師免許を保有していること、②実務経験が5年以上あること、③厚生労働大臣の指定を受けたカリキュラムを修了すること、④試験に合格すること、の4つです。これらの条件を満たして専門的な能力を備えていると認められれば、厚生労働大臣の認証を受けられます。

こうして認証を受けた特定看護師は、「診療の補助」のうち実施にあたって高度な判断を要する一定の医行為について、その他の「診療の補助」と同様、医師の指示を受けて実施することになります。ただし、業務独占でも名称独占でもないので、普通の看護師も特定看護師も同じ業務を行うことになります。

とすると、これまでのいわゆるグレーゾーンといわれる「高度な判断を要する一定の医行為」も看護師一般が行えることになり、そこに安全性の面から担保が必要となってきます。そこで、業務の進め方において、能力認証のある特定看護師と、能力認証のない看護師一般とで違ってくるところを明らかにしようとしました。

大きな相違点は、特定看護師は「判断・一次的評価」を行って特定行為を実施するのに対して、看護師一般は「医師に対する患者の状態報告および確認」をして、「医師の具体的な指示」を受けて特定行為を行うという点です。